关于居民医保肾移植特门拒报术后复查、并发症辅助用药的情况反映及政策诉求

尊敬的湖南省医保局、衡阳市医保局、石鼓区医保经办中心各位领导：

您好！本人汪晓红，现就家属肾移植术后门诊慢特病报销政策执行争议、政策不合理问题，正式书面反映诉求，恳请上级主管部门予以核查、出具权威书面答复并优化相关政策。

家属肖星，身份证号：452427196511150225，2003年10月于北京301医院行肾移植手术，术后至今23年，早已纳入“器官移植后抗排异治疗”门诊慢特病保障范围。多年来依靠定期复查、规范服用抗排异药、并发症辅助用药维持移植肾功能稳定：每次复查需完成血常规、肝肾功能、免疫抑制剂血药浓度、移植肾彩超等必备检查，医师根据检验指标动态调整环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松、硝苯地平、百令胶囊等药物，长期管控高血压、高尿酸、蛋白尿等移植术后高发并发症，目前肾脏状态平稳。

自2025年起，居民医保特殊门诊报销执行标准发生重大变化，现仅能报销环孢素、硫唑嘌呤两类核心抗排异药物，所有术后必需复查检验、彩超，以及控制并发症的辅助治疗药品全部不予纳入特门报销，给家庭造成持续性高额就医经济负担。本人先后多次多方咨询、反馈，问题始终未能得到实质性解决：

1. 2026年5月31日，前往石鼓区政务大厅医保窗口咨询，工作人员称系统硬性限制，基层窗口无调整权限；

2. 2026年7月14日，石鼓区医保中心负责人来电答复，明确区级经办机构仅负责执行文件，无权修改、解读、调整政策；

3. 2026年6月2日本人已向省医保局提交政策咨询诉求，时隔一个半月，未收到任何电话、书面正式答复，诉求石沉大海。

结合《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2023〕32号）相关条款，本人对当前一刀切的报销执行标准存在明确政策质疑：

一、政策适用层面存在条款解读僵化、未区分病种特殊性的问题

文件总则第六条写明“慢特病门诊待遇原则上仅保障药品费用”，该条款为通用原则，但未明确将肾移植术后抗排异治疗完全排除特殊保障范畴。

1. 肾移植不同于高血压、糖尿病等普通慢病，是需要终身监测脏器功能、药物血药浓度的重大重症，一旦缺少定期复查、并发症药物干预，极易发生急性排斥、移植肾衰竭，最终需要重新手术，大幅增加医保基金长期支出，属于治疗、监测、并发症管控不可分割的一体化诊疗行为，不能割裂拆分；

2. 同属重症慢病的尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗，政策允许配套检查纳入特门结算，唯独居民医保肾移植患者门诊复查、辅助用药全额自费，同类重症保障标准不统一，政策公平性不足；

3. 文件附件6《门诊慢特病诊疗规范》完整列明肾移植术后全套复查项目，该规范作为省级配套诊疗文件，仅被基层解读为临床操作步骤，完全忽略其诊疗配套保障的政策导向，解读口径片面、机械。

二、文件文字界定存在歧义，未兼顾移植患者实际诊疗需求

湘医保发〔2023〕32号文件仅笼统表述居民慢特病报销限药品费用，未对“治疗必需的配套监测检查、并发症控制辅助用药”作出除外说明。职工医保对应文件湘医保发〔2022〕52号明确药品、检查共用月度医药限额，职工与居民医保针对同一移植病种保障待遇差距过大，未体现医保普惠、公平兜底的原则。

三、现有解决途径成本过高，普通家庭难以长期承担

当前仅能通过住院复查报销检查项目，但肾移植需每月/每两月常态化监测，为抽血、彩超常规检查频繁办理住院，既占用医疗床位资源，也增加患者来回住院、陪护的时间、经济成本；普通门诊统筹额度极低，无法覆盖长期高频复查费用，无长效减负渠道。

本人正式提出三点诉求与政策优化建议

1. 出具省级官方权威书面政策解读

恳请省医保局针对居民医保“器官移植后抗排异治疗”病种单独出具正式答复，清晰说明：为何尿毒症、肿瘤放化疗可报销门诊检查，肾移植术后复查、并发症辅助用药全部不予特门报销；附件6诊疗规范是否完全不作为医保支付依据。请勿将诉求单纯转派至无政策调整权限的区级经办机构，杜绝层层推诿、敷衍答复。

2. 调整居民医保肾移植特门报销范围，统一重症慢病保障标准

参照职工医保及省内其他重症慢病保障规则，将肾移植术后必需血药浓度、肝肾功能、移植肾彩超等常规复查项目，以及控制高血压、蛋白尿、高尿酸、肾损伤的合规辅助治疗药物，纳入居民医保特殊门诊报销限额内合并结算，实现同类重大移植疾病待遇公平统一。

3. 优化政策细则，在通用原则中增设重症移植病种例外条款

修订湘医保发〔2023〕32号相关细则，针对肾移植、造血干细胞移植等终身维持类器官移植病种，打破“仅报销药品”一刀切规则，明确配套监测、并发症干预诊疗费用纳入特门保障，出台贴合重症移植患者终身治疗实际的人性化惠民政策，从源头减轻长期带病家庭巨额就医负担。

医保制度设立初衷为减轻群众重病就医压力，本人家属移植术后23年，始终规范遵医嘱复查用药，严格遵守医保诊疗规定。现因政策解读、制度设计问题，刚需诊疗项目无法报销，家庭经济压力持续加重。恳请各级医保领导体恤器官移植患者终身治疗的特殊困境，正视本次诉求，妥善研究调整相关报销政策，真正落实医保为民、惠民、便民的根本宗旨。

反映人：汪晓红

联系电话：13047249787

2026年8月10日