时间：2026-05-25
涉及单位：娄底市医保局
地区： 湖南省,娄底市,双峰县
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娄底肝癌患者一线救命药因专家政策误判遭双通道拒批，APP无申诉入口，重病家庭求助
我丈夫，湖南省娄底市参保患者朱永庚，确诊不可切除肝细胞癌，2026年1月遵照三甲医院肿瘤科诊疗方案，启动晚期肝癌一线标准靶向+免疫治疗（多纳非尼+替雷利珠单抗）。
患者在规范一线治疗过程中，出现重度药物性肝损伤，肝功能指标急剧升高，医生予以减量处理后，毒性反应依然无法耐受，继续用药存在严重生命风险。
2026年3月，经住院复查、医师综合评估：原一线方案无法继续使用。根据《CSCO全国肝癌诊疗指南（2025版）》，仑伐替尼联合替雷利珠单抗同为晚期肝癌同级标准一线治疗方案，因此医生更换全新一线方案，继续为患者进行抗肿瘤治疗。
2026年5月，患者家属依规为患者申请双通道医保报销待遇，资料齐全、处方合规、换药完全符合临床指征。
但省医保双通道专家评审给出不予通过结论，驳回理由两点：
1. 未见处方（现已全部补齐、医院重新开具正规处方）
2. 患者有既往系统治疗史，不符合仑伐替尼适应症
患者家属对此评审结论存在严重异议：
核心事实：本次换药属于【一线不耐受更换一线】，绝非二线治疗。
医保政策对仑伐替尼的限制为：“未接受过系统治疗的一线患者”。
医学上：
- 因严重毒副作用无法完成疗程、无法获益、被迫停药，不属于“有效系统治疗史”
- 指南明确：多种靶向+免疫均为同级一线，可以因不耐受自由互换
湖南省《双通道管理办法》湘医保发〔2021〕34号第二十六条明确规定：参保患者因治疗需要、药物不耐受，可更换双通道药品，凭医师意见重新申请待遇。
目前患者遭遇流程困境：
1. 湘医保APP无任何申诉、复核、复议入口，患者线上完全维权无通道
2. 医院已重新提交申请、家属已线下递交书面复核材料、已拨打12345督办
3. 患者目前依靠自费维持救命药，家庭已承担巨额癌症治疗开支，无力长期自费
本次争议核心为：医保专家将“一线药物不耐受换药”错误定性为“二线治疗史”，属于政策理解偏差、评审尺度错误，直接导致重病患者救命药报销受阻。
患者家庭恳请省级媒体介入监督，督促医保部门依据医学指南、湖南省官方医保文件重新公正评审，保障晚期癌症患者基本医保救命权益。
（可核实全部病历、化验单、医嘱、医师说明、政策文件、驳回截图）
求助人：胡小红
参保地：湖南娄底
日期：2026年5月
声明：
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朱永庚先生：
你好！反映的“娄底肝癌患者一线救命药因专家政策误判双通道申请不通过，App无申诉入口”问题收悉，我局高度重视，第一时间组织专人进行核查处置。现将有关情况回复如下：
一、基本情况
患者朱永庚先生，系我县职工医保参保人员。2026年4月，患者家属携带省人民医院病历资料到双峰县中医医院通过“双通道”责任医师提交申请，申请“双通道”管理药品甲磺酸仑伐替尼胶囊（商品名：戈瑞特，生产企业：石药集团欧意药业有限公司，适应症编码：0704201），用于不可切除肝细胞癌的治疗。
二、关于评审情况的说明
根据国家医保药品目录规定，甲磺酸仑伐替尼胶囊的限定支付范围为“既往未接受过全身系统治疗的不可切除肝细胞癌患者”。按照此政策要求，患者申请该药品须符合“既往未接受过全身系统治疗”的条件。
我局分别于2026年4月21日、4月28日、5月8日，先后三次组织县内专家、单独报送娄底市第一人民医院专家及市级评审机构，对朱永庚先生“双通道”申请资料进行了多轮线下评审。2026年5月15日，患者家属在湖南省人民医院通过“双通道”责任医师线上提交申请。经核，朱永庚先生于2026年1月已启动多纳非尼联合替雷利珠单抗一线系统治疗。据此，县级、市级及省级专家评审意见均为不符合药品限定支付范围。其中，线上专家评审不通过的明确原因为：该病人有过替雷利珠单抗和多纳非尼系统治疗史，不符合甲磺酸仑伐替尼适应症。
三、关于投诉反映的两点异议
（一）关于“未见处方”问题。2026年5月17日线上专家初审通过后，5月19日线上评审因“未见处方”暂未通过，该环节系专家审核时的材料完整性质疑。此后相关处方材料按规定予以补充，后续评审不再涉及此项。
（二）关于“药物不耐受换药是否适用”问题。根据《湖南省医保药品“双通道”单行支付管理办法》（湘医保发〔2025〕53号）第六条规定，全省执行统一的“双通道”单行支付管理药品目录和支付政策，各地不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。“双通道”单行支付管理药品的限定支付范围由国家或省级部门统一确定，市级及以下医保经办机构须严格执行，无权自行解释或放宽。同时，按照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》（湘医保发〔2021〕34号）第二十六条规定，因治疗需要或药物不耐受确需更换“双通道”管理药品的，参保患者可凭经治医师重新提出的申请，按照新申请程序办理待遇认定。我局充分理解原一线方案不耐受换药的临床合理性诉求，并将对此诉求的研判意见向上级医保部门进行如实反映与客观呈报。
四、关于“湘医保”APP申诉通道问题的说明
根据湖南省统一部署，门诊慢特病及“双通道”药品待遇认定已于2026年5月1日开始全面实行线上申请、线上专家评审模式，参保群众可通过“湘医保”APP实时查询申评进度。针对线上评审不通过的情形，参保人或家属可重新线上提交完整申请材料（包括处方等），系统将重新随机抽取专家进行评审。目前系统暂未设置专门的“申诉”或“复核”功能模块，但参保人可通过再次线上申请的方式启动复核流程。
五、我们所做的工作
接诉后，我局高度重视，主要开展了以下工作：一是全面核查评审过程。调取朱永庚先生全部“双通道”申请资料及历次评审记录，确认三次线下评审均严格依据药品限定支付范围作出结论，未发现评审偏差或政策误读问题。二是向上级部门如实反映。将患者的换药合理性诉求及临床药物不耐受等相关情况形成专题报告，向市医疗保障事务中心进行汇报反馈。
六、处理意见
因朱永庚先生三次“双通道”线下评审及一次线上评审均未获专家通过，为切实保障其医保待遇应享尽享，现提出以下处理意见：一是陪同前往长沙重新申请。我局可安排专人，陪同患者或其家属前往省内医保定点医疗机构（如湖南省人民医院等），“双通道”责任医师当面沟通病情后，通过“双通道”线上申请系统重新提交完整的换药申请材料及临床说明。在重新申请过程中，我局工作人员将全程协助对接申请流程。二是协助对接其他报销渠道。如“双通道”待遇认定暂无法通过，我局将积极协助患者家庭对接大病保险、职工医疗互助保障及商业健康保险等报销渠道，尽可能减轻患者家庭自费购药的经济压力。三是持续做好后续跟踪服务。指定专人负责此项工作，持续关注患者病情进展和医保用药需求，做好全程跟踪服务。
再次感谢你们对我县医疗保障工作的监督与理解，如尚有疑义，可致电0738-6831618详询，我们将一如既往地用心用情做好各项医保服务，切实保障参保群众的合法权益。祝你们阖府安康、生活愉快！
双峰县医疗保障局
2026年6月10日
