时间：2026-05-04
涉及单位：邵东市中医院
地区： 湖南省,邵阳市,邵东市
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本人于2018年在邵东市中医院做剖腹产生孩子，当时本人正常参保有医保，完全符合医保报销和生育补贴申领条件。
医院当年违规操作，故意不给我走医保结算，全程按自费收取。我后期调取了当年住院病历，也在医院医保科打印了医保结算清单，医院系统里查不到我的医保报销记录，只能打出结算清单。我现场拍照留存了医院电脑页面显示为自费的截图证据，足以证明医院私自违规不给走医保。
本次剖腹产住院总费用：6817.02元，医院全部按自费收取，没有给我享受一分钱医保报销待遇。
另外当年符合国家生育补贴政策，医院既没有帮我申报，也没有发放本该给到我的生育补贴，造成我经济损失。
后续身体一直不适，在2025年检查确诊子宫憩室，有B超报告单为证，属于当年剖腹产手术遗留后遗症，对我的身体健康和日常生活造成很大影响。
现有证据：
1. 医院电脑页面显示自费的现场照片
2. 医保结算清单（总金额页面）
3. 2025年子宫憩室B超报告单
4. 住院病历关键页
投诉诉求
1. 恳请核查邵东市中医院2018年违规不给本人剖腹产走医保、强制全额自费6817.02元的问题，把本该医保报销的费用予以退还。
2. 要求按政策补发当年应得的生育补贴。
3. 针对剖腹产术后造成子宫憩室的后遗症，要求医院承担相应责任并给出处理方案。
4. 对医院当年违规侵害患者医保权益的行为依规整改追责
声明：
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尊敬的蒋女士，您好！您通过12345政务服务热线反映：您于2018年12月11日在邵东市中医医院妇产科行剖腹产手术后，认为院方未为您报销城乡居民医保及生育补贴，同时术后出现子宫憩室并发症，质疑手术存在问题，要求院方对医保补贴未报销、术后并发症问题作出合理解释，并要求补发对应生育补贴的相关诉求，我院已收悉，第一时间安排专人开展全面调查核实工作。
您反映的问题部分属实。针对您的三项诉求，我院结合湖南省卫生健康委员会、湖南省财政厅、湖南省医疗保障局联合下发的文件《关于做好三孩生育服务登记及落实生育医疗待遇政策有关事项的通知》（湘卫人口家庭发【2021】1号)文件相关规定及您的诊疗病历实况，逐一核查说明如下：该文件规定2021年5月31日以后生育三孩的参保人员凭《生育服务证》享受相应的生育医疗待遇政策，自2021年5月31日起，生育三孩的夫妻可办理线下生育服务登记。
1. 关于城乡居民医保报销及生育补贴未发放的问题：经核查，医保报销、生育补贴的审核发放主体并非医院，严格按照湖南省医保及生育补贴相关政策规定，医院仅负责按照诊疗规范开展手术治疗、出具合规诊疗票据及病历资料，不具备医保报销审批、生育补贴核算发放的职能。我院工作人员此前已向您详细解释城乡居民医保报销、生育补贴的申报流程、政策要求及主管部门相关规定，不存在我院不予报销、不予办理的情况。
2. 关于剖宫产术后子宫憩室并发症的问题：经查阅您的住院原始病历，您本次为第三次剖宫产手术，手术中查实存在子宫与膀胱、腹壁粘连情况，临床手术中需分离粘连组织，术后会导致子宫肌层厚薄不均匀。根据医学临床诊疗规范，子宫憩室是剖宫产术后极为常见的正常并发症，多发于多次疤痕子宫手术患者，因子宫肌层愈合不平整形成凹陷所致，您的个人手术病史及术中情况是引发该并发症的主要原因，属于剖宫产术后正常临床并发症，并非手术操作不当导致。
3. 关于补发生育补贴的诉求：生育补贴的申领、审核、拨付均由对应主管部门依据政策执行，我院无审批、发放权限，无法直接为您补发补贴，建议您携带我院出具的完整病历、手术证明、缴费票据等资料，向医保及卫健主管部门咨询补办申领流程。
我院已于核查结束后第一时间通过电话向您详细告知全部调查结果、政策依据及相关问题解释，清晰答复您的全部诉求。本次核查事实清楚、政策依据充分，相关问题已逐一解答到位，工单问题已处理办结。
