我是刘亮英，对于上次投诉邵阳县医保局的事项回复不满

对湖南省邵阳县医保局的处理回复意见十分不满，提出以下控诉：

一是对法律条款断章取义

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。……申请医保先行代付需满足以下条件：一是参保人参加了基本医疗保险并按时足额缴费；二是医疗费用是由第三人的侵权行为造成伤病引起的，且第三人不支付或无法确定第三人。在申请时，需由参保人员或家属通过法律途径或者其它途径证明第三人拒不支付或确无能力支付医疗费用，提供人民法院的裁判文书等相关材料。申请时间通常为医疗费用结算时。”

《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十条“依法应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地医保经办机构或业务承办第三方机构书面申请医保基金先行支付，并如实告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人等情况，经医保经办机构或业务承办第三方机构调查属实后，可按规定先行支付。医保基金先行支付后，医保经办机构有权自行或委托业务承办第三方机构向第三人追偿”。

邵阳县医保局在《关于刘涛信访事项处理意见书》中的答复，以截取《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第三十条规定的部分内容，就草率地做出“医疗保险基金不予报销”的结论，显然是对法律的误读，是典型的不负责任的做法。

二是县医保局面对事实，采取推诿、扯皮的方式处理，是典型的侵害群众利益的行为。

邵阳县医保局在回复中所讲“医保基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，设立目的是作为一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为，医疗费用结算后仍通过先行支付制度申请基本医疗保险报销与先行支付制度设立初衷不符”，我爱人受伤后，第一时间向邵阳县医保局提起“救急垫付”，并不是等到治疗结束后才提出要求医保报销。一个家庭的主心骨遭受车祸，命悬一线，不可能必须等到医保部门的“救急垫付”后才去抢救治疗。邵阳县医保局以这种理由为不担当、不作为推脱应先行救急垫付的责任，我无法接受。讲我等到我爱人治疗结束后才向医保部门提出医保报账，这完全不符合事实。

2023年8月30日，在我爱人受伤住院的第二天，我儿子刘涛就打电话向县医保局局长黄洪华报告了我爱人刘景杰同志的住院情况，并向其咨询了医保基金先行救急垫付的政策和具体事项，黄洪华局长答复医保没有开通这项支付业务，后通过了解，我市其他县区有类似先行救急垫付情况。于是，我们在2023年9月28日向邵阳县医保局医保报销窗口提交了医保先行救急垫付申请报告和相关资料，医保局意外伤害报销窗口要求我们在出院后再提交，并告知我们需要准备哪些资料。2023年10月8日我们根据邵阳县医保局意外伤害报销窗口的相关要求提交了报账资料和先行救急垫付申请报告，医保局意外伤害报销窗口并受理，并给我们留了复印报账资料且盖章。2023年11月15日左右，该窗口工作人员电话回复说没有法院判决书，不能办理。接到通知后，我立即向邵阳县人民法院提出诉讼。2024年4月28日法院做出了相关判决，我们再次向邵阳县医保局意外伤害报销窗口提交报销凭证及判决书等相关资料。邵阳县医保局意外伤害报销窗口再一次受理。在等待期间我们一直保持与医保局的工作人员对接，但是该局总是以不是正式法律、邵阳市医保中心刘龙桥主任不同意报销、没有报销细则等各种理由推诿拖延，我们也多次要求邵阳县医保局意外伤害报销窗口书面回复，但是邵阳县医保局意外伤害报销窗口都没有正面回应。（有通话录音）。我爱人的报账申请已经在住院时、住院中及住院结算后向邵阳县医保局领导多次咨询，是医保局领导不了解相关政策，没有按政策要求解释到位。住院中也向医保局报销窗口提交过医保代行支付书面申请，是医保局报销窗口无任何理由未予受理。出院时邵阳县医保局报销窗口受理了我爱人的报账申请及相关资料并给我们留了复印件并且盖章。综上所述，我的报账程序是符合相关政策要求的，但却没有得到邵阳县医保局的任何有效回复，县医保局也没有履行先行支付的义务。

三是民生保障显失公平，严重侵害群众利益。

邵阳县医保局在回复中提到，医保基金的设立，是保障广大人民群众基本医疗需求，是老百姓的“救命钱”，“医疗费用结算后仍通过先行支付制度申请基本医疗保险与先行支付制度设立初衷不符”，这也是典型的视群众利益于不顾的推诿做法。我爱人在住院初期和住院中，就已提出相关申请，邵阳县医保局答复是要等到结算后，我爱人出院结算后，我又及时向该局提交了相关资料和申请，但该局一直未给予正面答复和处理。邵阳县医保局提到，本案中侵权责任人谢红军不是不愿意支付，而是暂无赔偿能力，如果侵权责任人有赔偿能力，能支付，我也不会提出医保“先行垫付”的申请，且谢红军在我爱人住院后一直到出院后结算，未支付我爱人在住院期间的任何费用，这是明显的不支付行为，我要求基本医疗保险基金先行支付是完全符合医保相关规定的，也是我的正当诉求。

四是邵阳县医保局答复对象严重错误。

我是刘景杰的爱人，多次向邵阳县医保局提出相关申请，也是我本人提出相关诉求的，不是我儿子刘涛反映的，而邵阳县医保局在答复时，答复的对象是“刘涛先生”，显然是答所非问，信访答复的对象存在严重错误。

五是邵阳县医保局利用我儿子刘涛是国家工作人员的身份施压。

从我爱人住院以来，所有的申请与诉求都是由我本人提出的，向省级反映问题提出诉求的也是我本人，但该局通过多种方式，向我儿子刘涛施压，在我向省级反映问题提出诉求后，我儿子所在单位的一把手就找我儿子刘涛进行谈话，以政治手段向我儿子施压，责令我们不要上访，不要再提出诉求，这是典型的施压。

基于以上理由，我特向上级领导提出以下诉求：

一是从保障群众基本利益出发，按照医保相关规定对我爱人刘景杰的住院费用予以先行支付；

二是停止对我儿子刘涛的打压。