时间：2025-05-15
涉及单位：邵阳县医保局
地区： 湖南省,邵阳市,邵阳县
《湘问》是湖南日报报业集团新闻客户端“新湖南”的重点频道之一，由湖南日报舆论监督部、华声在线新闻网站（voc.com.cn ）、湖南日报社新媒体中心联合主办，是媒体融合下的党媒移动问政、监督、咨询平台。《湘问》频道与湖南日报“社情民意”版、华声在线“投诉直通车”栏目在人员、后台、数据库、采编流程上互通互融，形成党报、党网、党端于一体的融媒体平台。
尊敬的领导们:
你们好！
我叫刘亮英，身份证号：43052319530913****,系湖南省邵阳县塘渡口镇霞塘云石子江村8组村民，爱人刘景杰，男，69岁，湖南省邵阳县塘渡口镇人，身份证号：43052319540510****,于2023年8月28日上午7时30分左右，在家门口走廊上被一辆无牌无证三轮车撞伤，经县人民医院诊断为：1.双侧额叶多发性脑挫伤；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.肺挫伤；4.右侧肋骨多根多处骨折、髂骨骨折、腰椎爆裂性骨折等。因伤情严重（伤情鉴定为重伤二级），2023年8月28日下午18时左右急转至邵阳市中心医院神经外科，并于2023年8月29日行开颅手术清除血肿，9月13号行腰椎切开固定、椎管解压手术，住ICU病房治疗近一个月，后续治疗4个多月。邵阳县公安局交通警察大队道路交通事故认定书（第43052320230003445号）认定，谢红军负事故的全部责任。
事故发生至今，我家已垫付医疗费用408836.48元（见住院费用清单），其他护理、营养等费用30余万元，据医院专家估计后期康复费用还需20余万元（不包括护理、营养费、误工费等）。截止目前，肇事者谢红军未支付一分钱住院费用及其他费用，屡次按医保局要求提供报销资料，却总不办理。
现本人提出以下诉求：
1、根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发[2022]67号）第六章第三十条和《湖南省基本医疗保险意外伤害医疗费用支付管理办法》第二章第七条之规定，我爱人这种情况，是完全符合以上条款的相关规定的，为什么不批准我们的申请？
2、邵阳县医保局屡次给我们的答复不断变化，《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发[2022]67号）是以文件形式下发的，也是向全省进行了公示。是实实在在的正式文件。湖南省邵阳县医保局多次以此文件不是正式文件为由进行搪塞，不但是对省里文件精神的践踏，更是对人民群众利益的随意践踏。
3、.我们按照其要求提供了几次相关资料，其中二次湖南省邵阳县医保局意外伤害报账窗口已经受理，为什么该局不能明确答复和办理？
4、请求帮助解决我爱人刘景杰同志的正当医保代行支付费用。
恳请解决！
申请人：湖南省邵阳县塘渡口镇村民 刘亮英
2025年5月10日
声明：
1.以上内容仅代表投诉者本人，不代表湘问·投诉直通车立场。
2.未经授权，本平台案例禁止任何转载，违者将被追究法律责任。
尊敬的网友：
您好，您反映的诉求我局已收悉，现就相关事项回复如下：
1、您爱人于2023年8月28日发生交通事故。2023年10月13日邵阳县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，肇事方谢红军负事故的全部责任。2024年4月8日，邵阳县人民法院刑事附带民事判决书判决，肇事方谢红军负担此次交通事故造成的各项经济损失。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）第二十九条的规定，刘某杰因交通事故产生的医疗费用，应根据法院判决由交通事故全部责任方谢红军负担，医疗保险基金不予报销。
2、按照湖南省人民政府办公厅《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）文件规定，从2023年1月1日起，规范、完善了全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。目前我省未出台有关医疗保险基金先行支付工作实施细则，未明确医疗保险先行支付范围和经办流程。您所说的《湖南省基本医疗保险意外伤害医疗费用支付管理办法》目前为征求意见稿，未正式下文。
3、医保基金的设立，是保障广大人民群众基本医疗需求，是老百姓的“救命钱”，而不是作为维护个人利益不受损害，先行代替责任方支付赔偿债务的“保障金”。医保基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，设立目的是作为一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为，医疗费用结算后仍通过先行支付制度申请基本医疗保险报销与先行支付制度设立初衷不符。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，申请医保基金先行支付需要满足“第三人不支付或者无法确定第三人”和“在医疗费用结算时”两个条件。本案侵权责任人谢红军不是不愿意赔偿，而是暂无赔偿能力，同时受害人家庭已垫付结算了医疗费用。本案申请医保基金先行支付的目的为减轻家庭负担，实际上是要求基本医疗保险基金代侵权第三人履行生效判决所确定的义务。
我们理解您和家人在面对重大意外事故的困难和压力，但医疗保障基金的支付必须严格依据政策规定执行，以保证政策的公平性和严肃性。您通过多个渠道反映该诉求，我局党组高度重视，进行了调查核实，多次召开会议进行专题研究，并按当前医疗保障政策进行了明确答复。如果您对政策理解存在疑问，或认为答复意见与实际情况不符，欢迎您携带相关材料到县医保部门进一步咨询、核实，我们将安排专人与您沟通，做好政策解释和服务工作。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持！
邵阳县医疗保障局
2025年5月19日
