双通道报销形式主义严重

我爱人罗曙光，男，社保、医保等都在湘乡。现在常德工作、生活。2024年8月11日因皮肤病在常德湘雅诊治，坐诊的医生是湘雅附二的罗帅寒天博士。诊断结果是特应性皮炎，除了涂抹复方氟米松软膏，还必须吃一种药，叫阿布昔替尼片（100毫克*14片），但这个药常德湘雅没有，必须从长沙寄药过来。一瓶的单价为1092元，两瓶就是2184元。我说我们是普通工薪阶层，这个价格对于我们来说难以承受。罗博士得知我们有职工医保，说可以走双通道，报销70%。然后做了血常规（全血细胞计数+五分类）、血清IGE检测等。随后，长沙寄药过来，现服药后已基本治愈。

2024年8月26日，我将资料（湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表、门诊病历、诊断证明、药品发票、门诊处方、血常规、血清等化验报告单、身份证复印件等）递交到湘乡医保局双通道报销的窗口。

2024年9月4日收到湘乡市医疗保障局的短信，告知双通道药品资料评审未通过。评审意见是：完善结核、丙、乙肝、HIV等相关检查。

2024年9月9日我拨打了0731-56612345进行了投诉。

2024年9月10日接到了0731-56780299的电话，工作人员的回复是：“湘乡医保局只是资料的搬运工，湘潭医保的专家评审没通过我也没办法”，建议我们完善资料。但是做结核、丙、乙肝、HIV等相关检查又需要花费几百上千元。他说：这是为了保证病人用药安全。我说：药都吃完了，病也好了，还补这些检查有什么意义？事情没有得到完善的处理。

2024年9月11日我到湘问投诉直通车里进行了投诉。

2024年9月14日湘乡医保局回复我，如下：

市民：您好，您反映的问题已收悉，现答复如下：

根据《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》：参保患者在定点医疗机构门诊和定点零售药店需使用“双通道”管理药品享受医保报销时，实行责任医生负责和待遇申请审核制，审核通过后方可自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇。湘潭市的双通道药品待遇评审由湘潭市医保局统一组织专家进行集中评审，每月集中评审一次，评审时间一般为每月的月底。

经查该参保人申请使用阿布昔替尼片的双通道评审资料已于2023年8月29日送湘潭市医保局经专家集中评审未通过，评审专家签署的评审意见为：“完善结核、丙肝、乙肝、hiv等相关检查”。

阿布昔替尼片的药品使用说明书明确用药禁忌为：“活动性严重系统性感染，包括结核病”，双通道责任医生应根据药品限定支付范围和诊疗规范，在为患者申请和开具处方使用阿布昔替尼片时排查结核、丙肝、乙肝、hiv等感染性疾病，排查须做的相关检测项目为：输血前常规检查（含乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）、人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒抗体测定）和胸部X线。

我省公立医疗机构最高指导价输血前常规检查为90元/套，胸部X线按曝光次数限40元/次，最高不超过160元。

请联系双通道责任医生完善相关检查资料后再次送审。感谢您对医保工作的关注与支持。

湘乡市医疗保障局

2024年9月14日

我对这个回复很不满意，理由有六：

1、官方回复中写道“评审资料已于2023年8月29日送湘淉市医保局……”，明明是2024年，说明工作人员不认真、不细致！

2、图片中评审意见无签名，无盖章。那么这个评审资料是无效的。如专家不签字，请书面回复时告知专家名字、身份、职称等信息，办理的公职人员姓名、职务等信息。将视情况，保留对专家工作流程不规范、工作人员工作作风问题等追究和投诉的权利。

3、湘乡医保局工作人员说“湘乡医保局只是资料的搬运工，湘潭医保的专家评审没通过我也没办法”，官僚主义，态度生硬，无法对政策进行解释，不能解决问题，只会简单的甩包袱。

4、官方回复里写“请联系双通道医生完善相关检查资料”，我一个普通患者，如何能联系到湘雅的博士医生？你们是站着说话不腰疼是吧？太形式主义了吧？主治医生当时并未要求我们做这些相关的检测，如果不规范，是医保局应与责任医生进行沟通或培训。而不是甩锅给普通患者！

5、药也吃了，病也好了，还要补做无数个检测，意义何在？

6、如不能按要求报销，请书面回复并加盖公章。将根据回复情况，保留行政复议和行政诉讼的权利。

最后，我的诉求就是：医保局真正做到为人民服务、为患者着想，2184元按70%报销。