茶陵县农民重大疾病门诊报销是否合理？

网友，您好！
您反映的问题，县医保局和人民医院非常重视，立即安排人员进行核查，现将相关情况回复如下：
根据2018年7月12日株洲市人社局、财政局联合印发《株洲市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》（株人社发〔2018〕45号，以下简称《实施细则》）文件精神，为规范城乡居民门诊报销制度，扩大特殊门诊报销病种范围，我县于2019年开始实行城乡居民特殊病种门诊管理。
1.关于网友反映“不管花多少钱，都包干成2400元，报销1600多元”的相关问题。
《实施细则》第十条规定：“参保人员发生的定额以内的用于治疗特门病种及并发症，符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付70%”。同时，《实施细则》附件中明确，恶性肿瘤有“门诊放疗、化疗”和“一般辅助性治疗”两种治疗方式，对“门诊放疗、化疗”患者，“按普通住院政策执行（不支付起付标准）”；对“一般辅助性治疗”患者，“年定额为2400元，年基金支付额为1680元”。
2.关于网友反映“2019年以前，重大疾病门诊还可以报销50%；2019年，到哪里办理门诊报销？”的相关问题。
2019年以前，我县新农合门诊报销实行的本县政策，根据国家、省、市有关部门“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”的要求，逐步统一我县城乡居民医保待遇政策，执行省、市有关政策是必然趋势，也是规范使用城乡居民医保资金，确保医保基金安全的必然要求，因此，2019年前后门诊报销比例的变化属于政策性调标。实行特殊病种门诊管理后，我县根据《实施细则》文件精神，将恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植术后抗排异治疗等43个病种纳入特殊门诊保障范围，从而让更多的群众能够享受特门待遇，从覆盖面上减轻了参保人员负担。办理特殊病种门诊的流程为：每年3月、6月、9月和12月的1日—15日，参保人在县人民医院或县中医院医保科提交申请，填写两张《特殊病种门诊申请表》，并提供本人身份证复印件、照片一张、特殊病种门诊病历、申请病种的住院资料或门诊诊断依据、相应并发症检查资料等。医保局将在每季度最后一个月组织专家统一进行评审，经评审通过的参保人，从次月开始享受特殊病种门诊待遇，有效期为24个月。
管好人民群众的“救命钱”，保证参保人获得合理的医疗保障待遇，是我局的职责和使命。农村群众罹患大病后医疗费用高，对家庭造成较大的经济压力，为减轻群众就医负担，我局认真执行国家和省市有关文件规定，为参保人建立“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的城乡居民医保制度。对网友反映的“乳腺癌治疗”问题，其住院医疗费用可享受基本医疗保险报销，年度累计最高支付限额为15万元；除此之外，我县城乡居民患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用还可由大病保险按规定比例补偿，年度累计最高支付限额为30万元；其门诊医疗系医院根据其病情确定的治疗方案，目前属于“一般辅助性治疗”，因此门诊费用年度内可报销1680元。
欢迎广大市民向医保局咨询相关政策，医保局将加大医保政策宣传力度，提升服务能力，努力为全县人民提供便捷高效的医疗保障服务。
茶陵县医疗保障局
茶陵县人民医院
2020年1月3日

网友：

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茶陵县网络舆情监控中心

2019年12月23日