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茶陵县农民重大疾病门诊报销是否合理?

时间:2019-12-19

涉及单位:茶陵县医疗保障局

地区: 湖南省,株洲市,茶陵县

2017年底确诊为乳腺性癌,并随后做了化疗和放疗。2019在长沙湘雅附二进行后期的门诊复查和药物治疗,已花尽了家里的积蓄。经申请,2019年7月初通过了特殊病申请。经咨询,根据《株洲市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》(株人社发【2018】45号)文件精神,直接到县人民医院特殊门诊窗口办理报销。2019年门诊费用花费了22000多元,12月19日到茶陵县人民医院报销,报销窗口说不管花多少钱,都包干成2400元,报销1600多元。主要问题是:

(1)2019年以前,重大疾病门诊还可以报销50%;2019年,到哪里办理门诊报销?

(2)如果门诊费用只能通过特殊门诊窗口包干成2400元,报销1600多元,为什么重大疾病不能按实际金额以一定比例报销?在全国各地各种疾病都能按门诊实际金额报销,如果茶陵的重大疾病不能按实际金额报销,在全国不知道是否属于首例?

(3)如果说茶陵县农民因为重大疾病花费了几万元,不按实际比例报销,只给报销1600多元,请解释这种报销政策的合理性?

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    • 太多的无奈 2020-01-06 17:14:59

      网友,您好!
      您反映的问题,县医保局和人民医院非常重视,立即安排人员进行核查,现将相关情况回复如下:
      根据2018年7月12日株洲市人社局、财政局联合印发《株洲市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》(株人社发〔2018〕45号,以下简称《实施细则》)文件精神,为规范城乡居民门诊报销制度,扩大特殊门诊报销病种范围,我县于2019年开始实行城乡居民特殊病种门诊管理。
      1.关于网友反映“不管花多少钱,都包干成2400元,报销1600多元”的相关问题。
      《实施细则》第十条规定:“参保人员发生的定额以内的用于治疗特门病种及并发症,符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付70%”。同时,《实施细则》附件中明确,恶性肿瘤有“门诊放疗、化疗”和“一般辅助性治疗”两种治疗方式,对“门诊放疗、化疗”患者,“按普通住院政策执行(不支付起付标准)”;对“一般辅助性治疗”患者,“年定额为2400元,年基金支付额为1680元”。
      2.关于网友反映“2019年以前,重大疾病门诊还可以报销50%;2019年,到哪里办理门诊报销?”的相关问题。
      2019年以前,我县新农合门诊报销实行的本县政策,根据国家、省、市有关部门“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”的要求,逐步统一我县城乡居民医保待遇政策,执行省、市有关政策是必然趋势,也是规范使用城乡居民医保资金,确保医保基金安全的必然要求,因此,2019年前后门诊报销比例的变化属于政策性调标。实行特殊病种门诊管理后,我县根据《实施细则》文件精神,将恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植术后抗排异治疗等43个病种纳入特殊门诊保障范围,从而让更多的群众能够享受特门待遇,从覆盖面上减轻了参保人员负担。办理特殊病种门诊的流程为:每年3月、6月、9月和12月的1日—15日,参保人在县人民医院或县中医院医保科提交申请,填写两张《特殊病种门诊申请表》,并提供本人身份证复印件、照片一张、特殊病种门诊病历、申请病种的住院资料或门诊诊断依据、相应并发症检查资料等。医保局将在每季度最后一个月组织专家统一进行评审,经评审通过的参保人,从次月开始享受特殊病种门诊待遇,有效期为24个月。
      管好人民群众的“救命钱”,保证参保人获得合理的医疗保障待遇,是我局的职责和使命。农村群众罹患大病后医疗费用高,对家庭造成较大的经济压力,为减轻群众就医负担,我局认真执行国家和省市有关文件规定,为参保人建立“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的城乡居民医保制度。对网友反映的“乳腺癌治疗”问题,其住院医疗费用可享受基本医疗保险报销,年度累计最高支付限额为15万元;除此之外,我县城乡居民患大病发生高额医疗费用,经城乡居民基本医保按规定支付后,个人负担的合规医疗费用还可由大病保险按规定比例补偿,年度累计最高支付限额为30万元;其门诊医疗系医院根据其病情确定的治疗方案,目前属于“一般辅助性治疗”,因此门诊费用年度内可报销1680元。
      欢迎广大市民向医保局咨询相关政策,医保局将加大医保政策宣传力度,提升服务能力,努力为全县人民提供便捷高效的医疗保障服务。
      茶陵县医疗保障局
      茶陵县人民医院
      2020年1月3日

      太多的无奈 2019-12-23 13:26:11

      网友:

      您好!您反映的问题已收悉并交相关单位调查核处,如有情况将及时回复!

      茶陵县网络舆情监控中心

      2019年12月23日

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