“带病投保”争端何时休

湖南日报记者 欧金玉 史学慧

随着人们经济条件的好转和保险意识的提高，如今投保一份健康险已经成为很多人的保险计划首选。然而，排除那些故意隐瞒病情骗保的少数人外，有很多人在购买健康险时，没有搞清“带病投保”的准确定义，健康险理赔时因“带病投保”遭拒赔，由此引发争议纠纷的事经常发生，一直是健康保险的一个热门话题。最近，一名曾在中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司(以下简称平安人寿)当过业务员的姑娘也陷入与公司“带病投保遭拒赔”的争端中。

患病申请理赔遭拒

长沙市民小张曾是平安人寿的一名业务员，2015年10月30日，她在公司做业务时也为自己购买了一份20年、年缴费2000多元的医疗保险并续费直今。2017年10月，小张查出患上肺结核后，公司却以其“带病投保”为由不予理赔。

小张告诉记者，她2014年3月因意外从楼梯上摔倒滚落，导致多处骨折入院进行手术治疗，住院期间，院方给她做过胸腔以及各个内脏的全面检查，检查并未确诊其患有肺结核。2016年结婚期间做婚前检查也未查出此病。2017年9月，她做孕前检查时才发现患了肺结核并进行治疗。

可当她2017年11月初申请理赔时，公司竟以她2014年3月就查出身患肺结核为由拒赔。小张觉得很委屈：如果我明知自己得了肺结核，还是有传染性的病，我能不吃药治疗吗?事实上，长沙市疾控中心此前一直没有受理过她有肺结核的文书，也没有任何医疗机构有她肺结核用药的记录。

忽视如实告知酿风险

记者仔细查阅了小张的保险合同，发现健康告知一栏询问提及的有关投保人健康方面的事项大到住院、小到炎症吃药，事无巨细，十分全面，其中包括“您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?”,而小张在这些询问事项中都是填的“否”。记者问小张：你明知自己2014年住了一次院，为何不如实告知?小张说自己当时刚刚进保险公司工作，她的保单是在自己的上司指导下填写的，她当时也告知了上司曾住院的事，上司还是指导她这样填写。

小张没想到，就因为这样轻率填表给自己日后理赔留下了麻烦。记者看到小张2014年住院治疗期间，医院曾给她一份X线诊断报告：继发性肺结核，建议进一步检查。小张说，此报告也明示仅供临床参考，她事后做过进一步检查，没有确诊患有肺结核，当年医院的病历和出院疾病诊断也没有确诊自己患有肺结核。小张想不通，保险公司难道仅仅凭此就认定她带病投保而拒赔?更何况按《保险法》规定，自己已履行合同两年，即使带病投保，公司也不能拒赔。

记者看到，去年12月6日平安人寿给小张发出的理赔决定书上告知的拒赔理由，是小张在投保前存在异常疾病史，而投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定。

1月上旬，记者两次和平安人寿有关负责人了解情况，对方告知，拒赔是查出小张2014年住过医院并有一份“继发性肺结核，建议进一步检查”的X线诊断报告，而小张投保时没有如实告知。至于其是否真正确诊为肺结核，公司并未认定。小张对此有异议，可以提供新的证据申诉，公司也会进一步复核。

带没带病谁说了算

《保险法》规定，保险活动当事人应遵循诚实信用原则，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人要如实告知。但实际操作中，要真正做到如实告知并非易事。

保险格式合同健康询问一栏上有多项有关投保人身体健康状况的询问，如：“目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”“您是否患有肺结核、乙肝、糖尿病、息肉、盆腔炎、高血压等疾病?您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌症、心血管疾病或其他遗传性疾病?”等等。排除那些恶意带病投保不如实告知的少数人外，究竟有多少人真正准确地了解自己的健康状况，懂得正确地做到如实告知?重病大病可能记得清，而自己及亲人有没有心血管疾病、息肉、盆腔炎、囊肿等普通疾病，感冒了去医院看过门诊算不算?诸如此类的问题，投保人哪里厘得清?

另外，不少保险公司的业务员为了扩大业务确保保单能够顺利审核通过，不但不强调如实告知的重要性，反而诱导投保人填“否”。而一旦填“否”，日后生病理赔，保险公司就能揪住“否”字做拒赔文章。要知道多少重大疾病都是由小毛病发展来的，息肉可能变癌症，亲人得过心脑血管疾病你就可能有患病基因……

带没带病谁说了算?一些投保人感叹，这份格式合同，就是专业的医生都不一定填得准确，更何况没有医学常识的普通人?保险公司为何不能采取严进宽出的原则，要求客户先进行体检，再决定是否承保或增加保费，以避免日后理赔出现纠纷。

但保险公司认为，对每一个投保人都进行体检并不现实。这不仅延长了核保周期，降低了核保一次性审核通过率，且大量增加保险公司的成本，并会直接导致广大客户的投保费用相应大幅增高，不利于保险公司及客户双方。

对此，一些业内人士则一针见血地指出，实际上，不要求投保前体检最关键的原因是，即便体检，很多疾病根本查不出来，如果体检未查出有病，将来患病拒赔就没有理由，保险公司面临的风险高得多。而以一纸格式合同则把责任完全压到了投保人身上。

如实告知不能仅靠投保人的诚信

保险公司在投保时采取“宽进”，在理赔时又“严出”，常以不诚信、未履行充分告知义务而拒赔。这种“宽进、严出”的经营现象，造成不少参保者因此吃了哑巴亏，也极大地影响了群众的参保积极性。

以骗保为目的的不如实告知,保险公司拒保或拒赔是理所当然。但对于绝大多数的参保者来说，只是希望自己将来患病有一份保障。如何真正做好如实告知，了解投保人的真实信息，避免带病骗保并保障投保人和保险公司的合法权益，不能仅仅依靠投保人单方面的“诚信”，保险公司应该出台更多科学、具体的防范措施，从而更好地减少“带病投保”理赔争端，也才能吸引更多人参保。