郴州汝城县肾移植特殊门诊不给报销

长垅村欧阳华：
你好，首先感谢你对我乡农合报账的关心和关注。你所反映的《1、肾移植患者医疗不给报销；2、郴州汝城县肾移植特殊门诊不给报销》问题，我乡已收悉。现将具体情况回复如下：
一、事情由来。长垅村欧阳华于2018年底缴纳2019年度新农合保费。因欧阳华是肾移植患病，术后一直在郴州市第一人民医院进行康复治疗、复查和拿药，属于大病救助中家庭病床范围。2019年6月份欧阳华将20000元自购药物清单和相关报账资料到文明瑶族乡合医站报销特殊门诊费用，乡合医站工作人员按工作职责和流程受理并及时将其资料上交汝城县医保局。11月份复查后，又将15000元自购药物清单和相关报账资料到文明瑶族乡合医站报销特殊门诊费用，乡合医站于11月10日递交相关资料。之后，欧阳华先后3次到乡合医站、县医保局咨询费用报销事宜。
二、调查情况。
一是按照县医保局的工作分工安排，县医保局指定专人对接文明瑶族乡合医报销的事务，并负责医保的业务指导。欧阳华在6月份到递交第一次特殊门诊费用报销后，到我乡咨询时，我乡医保工作人员及时对接县医保工作人员，因该对接人员在永州出差，无法核实具体费用报销的进度情况，并让等待具体回复，故没有具体答复。
二是经调查，我乡合医站工作人员属于2019年新入职工，对业务熟悉程度不高，大病保险特殊门诊的费用报销程序不太清楚，欧阳华对医疗报销、大病救助特殊门诊等内容界定不清楚，医疗报销是在以住院次数所产生的费用按次报销费用，并依据药品目录的报销比例进行报销；而大病救助特殊门诊报账是以年度为计算单位，按照年度累计产生的费用进行报销。医保费用报销均实行账户转账，我乡对合医无具体的介入权限，我乡扮演的是代点代办+政策宣传解释的角色。
三是我乡工作人员对医保的政策宣传力度不够，对群众的耐心解释不到位，导致欧阳华对政策存在误解，并不是欧阳华所说的对肾移植患者的医疗不报销，特殊门诊不给报销。
三、处理结果。
一是我乡积极与县医保局对接，要求派人到乡对合医站工作的人员的医保政策知识进行再培训。我乡就欧阳华反映的事项对合医站工作进行谈心谈话，增强为民服务宗旨，切实转变工作态度和方式方法。
二是我乡将组织合医站人员做好对欧阳华的大病救助特殊门诊的费用报销事宜政策解释工作。
三是我乡已经向县医保局汇报，并要求尽快将欧阳华的特殊门诊费用按政策法律依程序进行审核报销，及时将补助资金打入欧阳华账户（目前欧阳华特殊门诊报销补助资金2.7万余元已到账）。
再次感谢您对我乡合医工作的支持与理解，我乡将进一步转变作风，优化为民办事流程，加大政策法律法规的宣传力度，依法依规依政策保障群众合理合法权益，为打造法治政府而努力。


文明瑶族乡人民政府
2020年1月16日

您好！这里是汝城县医疗保障事务中心。在收到您的投诉详情后，我中心及时组织人员进行调查，现将有关情况回复如下：
您于6月、11月将特门、特药报帐资料上交后，文明瑶族乡经办人员及时将资料上报医疗保障事务中心。我中心审核人员及时进行了医疗费用审核报销，您所提供的医疗费用资料总费用33247.38元，经审核，政策范围内费用30192.68元，综合报销27928.23元，其中基本医疗保险报销25663.78元，扶贫资金报销2264.45元。我中心基金财务股按要求将您的报销资金进行了拨付。
您反映资金未到帐后，我们及时组织人员进行了复核。经复核，拨付未成功的原因是由于审核员在制作拔付电子文档时，录入您户的银行帐号出现了错误，导致拨付未成功。我单位相关人员已经进行了校核修正并进行拨付，预计在1月20日之前，您的医疗报销资金会拔付至您提供的帐户。
因疏忽给您造成的不便和困扰，我中心深表歉意，请您谅解。借此契机，我中心将加强对业务人员的管理，提升服务能力和质量，敬请广大居民继续对我们的工作进行监督，若有问题，请拨打0735-8234056（办公室），0735-2135991或0735-8234475（业务窗口）。感谢您的关注、谅解和支持。