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湘乡市医保局农合报销相关问题投诉

时间:2019-11-12

涉及单位:湘乡市医保局

地区: 湖南省,湘潭市,

1、我爸2019年在湘乡市已参保农合,于2019年8月在湘潭市中心医院住院,个人自付金额3.3万元。根据《湖南省城乡居民大病保险实施方案》明确,以发生的高额医疗费用作为“大病”的界定标准。也就是说,参保人患病发生医疗费用,经城乡居民基本医保报销后,个人负担的“合规医疗费用”,超过所在市州确定的大病保险补偿起付线,即可进行大病保险补偿。《湖南省城乡居民大病保险实施方案》明确,以发生的高额医疗费用作为“大病”的界定标准。也就是说,参保人患病发生医疗费用,经城乡居民基本医保报销后,个人负担的“合规医疗费用”,超过所在市州确定的大病保险补偿起付线,即可进行大病保险补偿。《方案》明确,参保人员在一年内可以单次报销,也可以累计起来一起报销。例如,当第一次住院并没有达到起付线,不能进行大病报销补偿,但第二次住院又花费了不少钱,这时就可以累计2次的合规医疗费用一起进行报销。本人听湘乡市医保局人员说过,湘乡的补偿起付线为1.5万元,只要带上报销所需相关资料去医保局即可办理报销,明显本次住院费用已超起付线。

2、本人于2019年11月12日,前往健康北路医保局办理大病保险补偿,进门先咨询5号窗口,5号窗口要我找9号窗口办理,我到9号窗口排队,等轮到我将相关资料交给9号窗口工作人员,9号窗口看了我的资料就说我的大病保险已报销,不能再到她那报销,要我咨询5号窗口。我再次到5号窗口咨询,把相关资料、情况再次复述一遍,5号窗口直接回答:谁要我过来报销的??(以为是农民就不知道相关政策,不愿给办理)我回答:国家有相关政策是能报销的;5号窗口工作人员就打了电话后,又回答说:因大病医疗补偿刚从民政局接手此工作,有个过渡期,目前医保局没出相关正式文件,怎么报销,要我等通知再去报销,我回答:现已11月份了,本年度报销截止12月份就不能办理了,其中损失谁承担??5号工作人员回答:不是不给你报销,而是要等通知,就给了个咨询电话给我,回避相关问题,态度极其恶劣,不予理睬

3、经本人了解7月份医保局就已接手民政局此工作,为什么到现在还没文件?难道换了管理部门国家政策的报销标准就会有变化吗?既然能够报销,现已年底,为什么要回避报销??

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    • 湘乡市医疗保障局 2019-11-15 18:23:27

      尊敬的网友:

      您好!

      您的发帖我局已收悉,现答复如下:

      根据《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会湖南监管局关于进一步做好城乡居民大病保险的通知》(湘人社发2018〕67号)、《湘潭市人民政府办公室关于印发湘潭市城乡居民大病保险实施方案的通知》规定,湘潭市城乡居民大病保险起付线统一为1.6万元,对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线后可分段支付。湘潭中心医院是我局协议定点医疗机构,在该院发生符合政策规定的住院医疗费用可直接报销,系统可自动计算医保统筹支付及大病保险等医保费用。由于机构改革,职能划转,给您带来的不便,敬请谅解! 如您还有其他疑问,可在工作日工作时间拨打医保局异地就医备案电话:0731-56780299、0731-56780399进行咨询。

      湘乡市医疗保障局

      2019年10 月 14日

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