时间：2017-01-10
涉及单位：邵阳县医保站，邵阳县人力资源和社会保障局
地区： 湖南省,邵阳市,
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2016年8月31日下午我的妻子不慎从摩托车摔落，不省人事，大致医疗鉴定结果为：
1.右肾破裂(已切除);
2.大脑弥漫性出血(昏迷近40天，目前仍未痊愈);
3.左腿股骨粉碎性骨折(进行了钢钉植入手术);
4.胸锥两处骨折(致下半身瘫痪，进行了钢钉植入手术);
右手尺骨及肋骨多处骨折(考虑到承受能力，保守治疗);
意外伤害发生后，妻子先后就诊四家医院，命保住了，但是胸以下瘫痪，医疗费用(门诊+重症监护+住院)将近50万，这对于贫困村的普通家庭来说是一笔巨大的开销，后期妻子还需要护理费用和治疗费用，我没有兄弟，还有一位七十岁的母亲，现需要推掉工作照顾妻子，子女刚毕业参加工作，我们背负了巨额债务和压力，邵阳县医保科将意外伤害托给保险公司处理，保险公司说意外伤害不在他们和政府的协定范围内，两边互相踢皮球。
“辛辛苦苦几十年，大病一夜回到解放前”，这是我当前的真实写照，在当前大力实行精准扶贫和避免因病返贫政策的指导下，为什么就不能考虑下老百姓的困难，给予适当的帮助和报销?
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根据卫生部等四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发[2012]27号)，我县于2014年起试点委托人寿保险公司邵阳县分公司办理意外伤害保险报销的日常业务。 按照投诉人所反映的情况，经我局与人寿保险公司意外伤害保险经办人员联系了解，陈复员发生的医疗费用资料提交到人寿保险公司后，人寿保险公司意外伤害保险经办人员通过勘查后核实，参保居民陈复员意外伤害受伤原因属于机动车道路交通事故。根据上级人社部门文件精神，机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费不能纳入基本医疗保险报销。邵阳县人民政府办公室《邵阳县城乡居民基本医疗保险暂行办法》(邵政办发[2010]75号)文件也明确了医疗事故、交通事故发生的医疗费用不列入医疗保险基金支付范围。我局在与人寿保险公司签订的意外伤害保险经办管理协议中也明确注明： 交通事故类：乘坐或驾驶机动车辆在道路上造成的身体伤害所致的医疗费用，一律不列入意外伤害保险报销范围。 所以人寿保险公司在办理此业务过程中不存在违反政策的行为，也不存在保险公司说意外伤害不在他们和政府的协定范围内，两边互相踢皮球的情况。
